内外侧切口入路植入物内固定治疗肱骨中下段骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.09.025

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (9): 1459-1464.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.09.025

• 骨与关节临床实践 clinical practice of the bone and joint • 上一篇下一篇

内外侧切口入路植入物内固定治疗肱骨中下段骨折

王伟¹，艾尔肯•玉麦尔²，张青春¹，艾合买提江•玉素甫¹

¹新疆医科大学第一附属医院显微修复重建外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054；²新疆克孜勒苏柯尔克孜自治州阿克陶县人民医院骨科，新疆维吾尔自治区克孜勒苏柯尔克孜自治州 845550

出版日期:2014-02-26 发布日期:2014-02-26
通讯作者: 艾合买提江?玉素甫，博士，主任医师，教授，博士生导师，新疆医科大学第一附属医院显微修复重建外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054
作者简介:王伟，男，1981年生，河南省淮阳县人，汉族，新疆医科大学第一附属医院在读硕士，主要从事创伤的显微修复重建研究。
基金资助:
国家自然科学基金资助项目(30960390)

Internal fixation via medial and lateral approaches for the middle and inferior humeral fracture

Wang Wei¹, Aierken•Yumaier², Zhang Qing-chun¹, Ahemaitijiang•Yusufu¹

¹Department of Microscopic Reconstructive Surgery, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; ²Department of Orthopedics, Xinjiang Kezhou Akto County People’s Hospital, Kezhou 845550, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Online:2014-02-26 Published:2014-02-26
Contact: Ahemaitijiang?Yusufu, M.D., Chief physician, Professor, Doctoral supervisor, Department of Microscopic Reconstructive Surgery, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Wang Wei, Studying for master’s degree, Department of Microscopic Reconstructive Surgery, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 30960390

摘要/Abstract

摘要：

背景：肱骨中下段骨折切开复位内固定多以前外侧入路为主，近年来随着显微外科技术的快速发展，国内一些具有显微外科技术的医院开始尝试内侧切口入路，但对其安全性及疗效报道少见。
目的：评价肱骨中下段骨折内外侧入路内固定物置入的临床效果。
方法：回顾性分析2010年1月至2012年1月新疆医科大学骨科中心收治的68例肱骨中下段骨折患者，根据切口入路分为前外侧入路组33例和内侧入路组35例。通过Gross方程比较2组失血量，并对2组治疗后并发症及肩肘功能恢复状况进行比较分析。
结果与结论：随访12-18个月，X射线示骨折均达到骨性愈合，前外侧入路组骨折愈合时间为(16.9±3.9)周，内侧入路组为(15.5±2.2)周；肩关节Neer系统评分前外侧入路组(86±5)分，内侧入路组(84±4)分；肘关节Mayo系统评分前外侧入路组(78±7)分，内侧入路组(81±8)分。内固定后前外侧入路组有3例、内侧入路组有1例出现桡神经支配麻木，腕背伸乏力，3个月后自行恢复，无骨不连及慢性骨髓炎等并发症的发生。2组骨折愈合时间、并发症发生率及功能恢复情况差异无显著性意义(P > 0.05)。提示选择内侧入路治疗肱骨中下段骨折是安全可行的。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 肱骨, 骨折, 切口, 前外侧入路, 内侧入路, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: The open reduction and internal fixation in treatment of middle and inferior humeral fractures often choose anterolateral approach. As the rapid development of microsurgical technique in recent years, some domestic hospitals try to adopt the medial approach, but the operation safety and efficacy are rarely reported.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical efficacy of two different approaches of open reduction and internal fixation for treating the middle and inferior humeral fractures.
METHODS: A total of 68 patients with the middle and inferior humeral fractures were selected from Orthopedic Center of Xinjiang Medical University from January 2010 to January 2012, and were retrospectively analyzed. According to the approach of incision, the involved patients were divided into anterolateral approach group (n=33) and medial approach group (n=35). The blood loss in two groups was analyzed using Gross equation. The postoperative complications and functional recovery were compared.
RESULTS AND CONCLUSION: During the follow-up at 12-18 months, X-ray results showed that the fractures achieved bone healing, fracture healing time was 16.9±3.9 weeks in anterolateral approach group and 15.5±2.2 weeks in the medial approach group. Shoulder Neer system score was 86±5 points in anterolateral approach group and 84±4 points in the medial approach group; elbow Mayo system score was 78±7 points in anterolateral approach group and 81±8 points in the medial approach group. Three cases in anterolateral approach group and one case in medial approach group presented postoperative radial nerve numbness and wrist dorsiflexion weakness, which were self-healed after 3 months. There was no nonunion, chronic osteomyelitis for other complications. The fracture healing time, the incidence of complications and the functional recovery between the two groups showed no significant difference (P > 0.05). The medial approach is a feasible and safe surgical approach of internal fixation for treating the middle and inferior humeral fractures.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: humerus, fracture, internal fixator, postoperative complication, fracture healing

中图分类号:

R318

王伟，艾尔肯•玉麦尔，张青春，艾合买提江•玉素甫.. 内外侧切口入路植入物内固定治疗肱骨中下段骨折[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(9): 1459-1464.

Wang Wei, Aierken•Yumaier, Zhang Qing-chun, Ahemaitijiang•Yusufu. Internal fixation via medial and lateral approaches for the middle and inferior humeral fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(9): 1459-1464.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 按意向性分析，纳入68例患者，分为前外侧入路组33例和内侧入路组35例。均获得有效随访，无脱失，内固定后随访12-18个月。

2.2 患者基线比较 2组患者切口长度均在10-12 cm，平均11 cm；术中未用气囊止血带，手术时间50-65 min，平均62 min。

2组在性别、年龄、体质量、身高、手术时间及骨折分型上差异均无显著性意义(P > 0.05，表1)。

2.3 置入过程失血量的计算 所有患者术中及术后均未输血，24 h、3 d时复查血常规(表2)，研究中应用Gross^[7]方程来计算红细胞容量并进一步计算围手术期失血量。

术前的血容量=K1×h3+K2×m+K3[其中h为身高(m)，m为体质量(kg)]，男性患者K1＝0.366 9，K2＝0.032 19，K3=0.604 1；女性患者K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。

血容量乘以血细胞比容即可得出血细胞容量，术后任何血细胞容量的改变均可通过血细胞比容的变化差值来计算^[8]。

丢失总红细胞容量=血容量×(血细胞比容术前-血细胞比容术后)

2.4 骨折愈合时间及肩周关节系统评分 按骨折愈合评价标准，2组患者均达到骨性愈合，前外侧入路组骨折愈合时间为(16.9±3.9)周，内侧入路组(15.5±2.2)周，2组骨折愈合时间差异无显著性意义(t =1.838，P > 0.05)。2组患者随访12个月肩、肘关节系统评分比较差异无显著性意义(表2)。

2.5 典型病例分析 男性患者，维吾尔族，19岁，因高空坠落伤致左肱骨中下段骨折，选择内侧切口入路，切口Ⅰ期愈合，无桡神经损伤等并发症发生，随访1年后骨折愈合良好(图1)。

2.6 不良事件 内固定后定期复查X射线片及门诊随访，切口无感染均Ⅰ期愈合，无骨不连及慢性骨髓炎等并发症的发生。

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引言

材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：资料收集于2010年1月至2012年1月新疆医科大学第一附属医院骨科中心。

对象：纳入68例肱骨中下段骨折患者。

诊断标准：符合肱骨中下段骨折的诊断标准者。

纳入标准：①根据X射线片确诊的肱骨中下段骨折患者。②新鲜闭合性肱骨中下段骨折患者。③AO分型A、B型者。④年龄18-60岁，随访资料完整且手术均为同一术者完成。⑤对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。

排除标准：①肱骨中下段骨折本身并发桡神经损伤者。②陈旧性骨折或并发骨髓炎者。③病理性肱骨中下段骨折患者。④开放性骨折患者。⑤AO分型C型者。⑥合并严重糖尿病、凝血功能障碍、长期类固醇或抗凝药物治疗史、营养不良因素等全身情况较差者。

按切口入路的不同分为前外侧入路组33例和内侧入路组35例，其中内侧入路组患者上臂多伴有程度不同的软组织挫伤。年龄18-60岁，平均34岁；左侧41例，右侧27例。

前外侧入路组男22例，女11例；按AO分型：A型21例，B型12例。

内侧入路组男29例，女9例；按AO分型：A型20例，B型15例。

材料：8-12孔4.5 mm 锁定加压钢板及螺钉，钛合金材质，经电解纯化处理后，在人体具有良好的耐腐蚀性能。

方法：术前摄肱骨正侧位X射线(应包括患侧肩、肘关节)，明确骨折的程度及AO分型。臂丛麻醉生效后，取患者平卧位，患肢外展70°置于手外科手术桌上，常规手术视野皮肤消毒，铺无菌巾单。

内侧入路组：取患侧臂内侧切口，以骨折端为中心，依次切开皮肤、皮下及筋膜层，显露肱二头肌和肱三头肌的间隙，从肱二头肌和肱三头肌的间隙钝性进入，充分显露血管和神经及骨折端等，分别用橡皮条轻轻的牵开血管神经，直视下复位骨折端，选择合适长度的加压钢板，将钢板放在内侧骨面上选择合适长度的螺钉固定。

前外侧入路组：常规前外侧切口，沿肱二、三头肌间隙纵行分开进入，向两侧牵拉暴露并纵行劈开肱肌，并于肱肌与肱桡肌间显露桡神经并游离保护，显露骨折端，骨折复位后于肱骨前外侧面置钢板内固定。

2组均在C型臂X射线透视下见螺钉的长度及骨折复位满意，创面彻底止血后于肌层下置30 cm长硅胶管常压闭合引流袋引流，内固定后48 h内拆除，并记录引流量。2组切口均用同种敷料相同厚度进行加压包扎，加压包扎需保证桡动脉搏动触及良好，术后常规给予抗生素预防感染。

主要观察指标：采用门诊复查的形式对患者进行随访，随访的内容包括临床上的体格检查和影像学X射线片的复查及内固定后并发症。

肩关节功能采用美国矫形外科学会Neer系统评分(100分表示最佳的肩关节功能，0分表示功能障碍)^[5]，肘关节功能应用Mayo系统评分(100分表示正常，0分表示功能障碍)^[6]。

血细胞比容、血红蛋白、身高及患者的体质量指数，所有患者内固定前均进行血常规检查，记录血细胞比容及血红蛋白。内固定后24 h、3 d进行血常规复查并记录血细胞比容及血红蛋白。

显性失血量指术中吸引器瓶中的液体量-冲洗液量+术中及术后纱布敷料的净增质量+术后切口引流量；隐性失血量=总失血量-显性失血量。

统计学分析：统计分析由王伟医师完成，计量资料组间均数比较采用成组设计t 检验，计数资料采用χ²检验。所有资料均使用SPSS 16.0统计软件分析，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

3.1 围手术期出血量的探讨 Sehat 等^[9]于2000年提出隐性失血这一概念，认为隐性失血中溶血作用引起的约占40%，组织外渗血约占60%。但在临床工作中这一概念及概念所隐含的临床意义并没有被普遍重视。Rosencher等^[10]也指出：术中出血量应包括术中出血和术后引流及肌肉和周围形成血肿中的隐性失血。隐性失血的机制可能是围手术期血液大量进入组织间隙，不参与体循环，造成血红蛋白水平进一步下降^[11] 。而显性失血主要的原因是由于切口内肌肉组织、骨折断端，造成非活动性失血、创面渗血等。既往在临床工作中多是以手术时间和手术中记录的失血量来评价骨折的创伤程度及失血程度是不准确的。临床上必须提高对于隐性失血的认识，及时评估并及时补充血容量，有效减少围手术期并发症，使患者能够更安全平稳的渡过围手术期。早在1983年Gross^[7]年首次提出通过围手术期平均血细胞比容计算循环血量的线性方程，即Gross方程，并在实践中验证了该方法的准确性，通过Gross方程计算的血液的丢失量已经非常接近实际情况。只有在异常时(如患者失血过快或过多)方程会出现偏离正常基线的情况。
对本文2组围手术期失血量进行分析，可以看出内侧入路组无论总失血量还是显性失血及隐性失血均少于前外侧入路组(P < 0.05)。说明了内测切口入路由于不需要劈开肱肌(前外侧入路)，从肱二头肌与肱三头肌之间肌间隙进入，能减轻对软组织、肌肉的创伤，进而相对减少了显性失血量及隐性的组织液渗出量。
另外本组研究均选择闭合性肱骨中下段骨折，骨折AO分型A、B型而排除C型，是因为骨折的粉碎程度会对出血量造成人为不可控制的影响，术中探查上臂大血管均未见明显损伤，故本文尽可能的排除了混杂因素，结论具有可信度，为内侧入路的应用和推广提供初步理论依据。
3.2 内侧入路的解剖学基础及生物力学分析解剖学上对于肱骨干的解剖为胸大肌起点的上缘为肱骨干的近端，肱骨髁上为肱骨干的远端。近端形状部分呈圆柱形，肱骨远端1/3更近似于三棱柱形状。3条边缘将肱骨干分成3个面：内侧面、前外侧面和后面。内侧面比较平坦光滑，不需塑形钢板即可直接安置且更易达到解剖复位。在压应力状态下，肱骨的前外侧或后方是张力侧，内侧为应力侧，因此AO钢板放置的生物力学原则是钢板通常置于肢骨的前外侧或后方。
实际上肢骨的张应力相当低，可不遵循张力带固定原则^[12-13] 。肱骨骨折后由于不负重，更多的是承受重力作用，肢骨承受更多的是拉伸应力，因此内侧钢板固定符合生物力学的原则。可见肱骨的解剖学特点和生物力学分析为植入钢板的稳定性提供了理论依据。
本组通过对2种手术入路治疗肱骨中下段骨折术后恢复情况进行比较，骨折的愈合时间和肩周功能评分的比较差异无显著性意义(P > 0.05)，故可认为内侧入路可获得与前外侧入路相当的临床效果。
3.3 内侧入路的选择的适应证及优势肱骨中下段骨折多为典型的直接暴力所致，但在一些旋转力较大的运动也可发生，如棒球或摔跤等。临床上，肱骨中下段骨折的治疗存在很多争议，杨拯等^[14]指出小夹板外固定治疗闭合性肱骨中下段骨折是安全有效的。艾进伟等^[15]报道外固定支架治疗各型肱骨中下段骨折能取得较好的治疗效果。李连华等^[16]指出髓内针固定治疗与钢板内固定治疗成人肱骨中下段骨折，前者容易导致肩部撞击的发生，导致并发症、再手术风险增高。
目前切开复位钢板内固定仍是主要的治疗方法^[17-18] 。手术治疗的目标就是通过稳定的钢板固定恢复患肢的长度、成角和旋转从而使患肢早期活动，实现理论上的早期负重。
切开复位内固定治疗肱骨中下段骨折，按其手术入路的方式的不同目前主要有3种：前外侧入路、后侧入路和内侧入路，通常采用的是前外侧入路和后侧入路^[19] 。其中前外侧入路使用最为普遍，此入路可以向两端延长，但远端骨折采用此入路需在直视下分出桡神经，确保在安装钢板时桡神经没有被压在钢板之下，以免造成医源性桡神经损伤。而内侧切口入路之所以在临床应用不甚广泛，是因为传统理念上认为臂内侧复杂的解剖结构，容易引起误伤。
近年来，随着显微外科技术的发展，作者认为只要术中操作仔细，解剖熟悉，对相应血管神经加强保护，内侧入路不失为一种较好的治疗肱骨中下段骨折手术方法。据文献报道，切开复位内固定造成医源性桡神经损伤发生率高达17.6%-25.0%^[20] 。而采用内侧切口入路钢板内固定治疗肱骨中下段骨折可以有效预防桡神经损伤^[21] 。文献报道指出上臂内侧切口可充分显露肱骨中下段，且钢板与骨面贴附良好^[22-23] ，切口隐蔽，疗效确切，医源性桡神经损伤并发症少，有较好的应用前景。手术中从肱二头肌和肱三头肌的间隙钝性进入，通过肌间隔的后侧可以暴露肱骨干的前内侧面。充分显露臂内侧血管和神经等，分别用橡皮条轻轻的牵开血管神经，作者认为内侧切口入路由于暴露充分，且在直视下操作反而不易损伤正中神经和肱动脉等内侧重要组织，不能显露出的神经才是潜在的危险，这种思路为本文采用内侧切口的基础。AO推荐在上臂外侧软组织条件较差或合并血管神经损伤时，选用此入路，还可用于肥胖和骨折不愈合者[24]，作者认为也适用于要求切口隐蔽和美观的患者。
采用内侧入路与前外侧入路比较作者体会有以下优势：与前外侧切口入路比较可以直视下显露血管神经而易于保护，复位容易；医源性桡神经损伤概率小；由于不需劈开肱肌(前外侧入路)，而从肌间隙进入(内侧入路)，创伤小，失血量小；肱骨内侧骨质平整，钢板贴附良好，有利于钢板加压，固定稳定；如果外伤致肱骨中下段骨折合并有血管神经的损伤，臂内侧切口入路可以很好的探查修复；臂内侧切口相对隐避，更易为女性患者接受。
总之，应用上臂内侧切口来治疗肱骨中下段骨折是上肢骨折入路的进一步发展，同时弥补了传统术式的一些缺陷。但是必须指出的是内侧切口术式不太适合合并桡神经损伤的肱骨中下段骨折。而内侧切口入路在一些特殊情况下和特殊患者身上应用，可能对患者更有利，但特别要指出的是由于臂内侧解剖相对复杂，故要求术者解剖熟悉，操作精细，具有一定的显微外科理念和基础。不足之处是研究的样本量较小，不能提供准确的信息，另外手术切口入路的选择需根据患者病情决定，无法做到完全随机病例对照研究，故还需要更进一步的前瞻性随机研究来确定不同类型患者的最佳治疗方案。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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内外侧切口入路植入物内固定治疗肱骨中下段骨折

Internal fixation via medial and lateral approaches for the middle and inferior humeral fracture

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